ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
от 6 июля 1998 г. N 709 г. Москва
О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния"
Во исполнение Федерального закона "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации п о с т а н о в л я е т:
1. Определить, что уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим координацию деятельности по государственной регистрации актов гражданского состояния, является Министерство юстиции Российской Федерации.
2. Установить, что Министерство юстиции Российской Федерации: утверждает образцы бланков записей актов гражданского состояния и бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния; закрепляет за субъектами Российской Федерации серии бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния; разрабатывает методические материалы по вопросам государственной регистрации актов гражданского состояния.
3. Утвердить прилагаемые формы бланков записей актов гражданского состояния и формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния и ввести их в действие в I квартале 1999 г.
4. Установить, что бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния являются документами строгой отчетности и изготавливаются на специальном материале с водяными знаками, изображающими Государственный герб Российской Федерации, и иными видами защиты от подделки. Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) - и на государственном языке (языках) республики.
5. Министерству финансов Российской Федерации обеспечить изготовление на соответствующих подведомственных предприятиях бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния по заявкам и за счет средств субъектов Российской Федерации.
6. Министерству юстиции Российской Федерации: в III квартале 1998 г. представить в Правительство Российской Федерации предложения об установлении форм бланков и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, а также форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния; в IV квартале 1998 г. представить в Правительство Российской Федерации предложения о порядке заполнения бланков записей актов гражданского состояния и бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния; в IV квартале 1998 г. совместно с Министерством иностранных дел Российской Федерации утвердить правила передачи первых и вторых экземпляров записей актов гражданского состояния, составленных консульскими учреждениями Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в органы записи актов гражданского состояния на территории Российской Федерации.
7. Федеральной архивной службе России совместно с Министерством юстиции Российской Федерации в IV квартале 1998 г. утвердить правила передачи в государственные архивы актовых книг, собранных из первых экземпляров записей актов гражданского состояния, и метрических книг.
8. Министерству здравоохранения Российской Федерации утвердить формы документов, выдаваемых медицинской организацией либо лицом, занимающимся частной медицинской практикой, в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 14, пунктом 5 статьи 16, статьями 64 и 70 Федерального закона "Об актах гражданского состояния".
9. Признать не действующими на территории Российской Федерации: постановление Совета Министров СССР от 15 ноября 1968 г. N 880 "Об утверждении формы книги регистрации актов об установлении отцовства и формы свидетельства об установлении отцовства" (СП СССР, 1968, N 22, ст. 161); постановление Совета Министров СССР от 2 июня 1969 г. N 410 "Об утверждении форм книг регистрации актов гражданского состояния" (СП СССР, 1969, N 16, ст. 85); постановление Совета Министров СССР от 20 августа 1971 г. N 587 "Об утверждении Положения о порядке рассмотрения ходатайств о перемене гражданами СССР фамилий, имен и отчеств" (СП СССР, 1971, N 15, ст. 111); постановление Совета Министров СССР от 30 марта 1976 г. N 209 "Об утверждении форм свидетельств о регистрации актов гражданского состояния, предназначенных для использования за границей" (Собрание действующего законодательства СССР, т. 56, с. 476); постановление Совета Министров СССР от 10 декабря 1976 г. N 1006 "Об утверждении Основных положений, определяющих порядок изменения, восстановления и аннулирования записей актов гражданского состояния, порядок и сроки хранения актовых книг" (СП СССР, 1977, N 2, ст. 9).
10. Признать утратившими силу: постановление Совета Министров РСФСР от 17 октября 1969 г. N 592 "Об утверждении Инструкции о порядке регистрации актов гражданского состояния в РСФСР" (СП РСФСР, 1969, N 22, ст. 123); постановление Правительства Российской Федерации от 11 октября 1992 г. N 774 "Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1992, N 18, ст. 1463), кроме пункта 1, который действует до введения в действие форм бланков, предусмотренных пунктом 3 настоящего постановления.
Председатель Правительства Российской Федерации С.Кириенко ___________________________
Утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N__________ органа записи актов от "___" ______________________ ____года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Пол 5. Дата рождения "___"___________________ _____ года 6. Место рождения 7. Количество родившихся детей 8. Живорожденный или (один, двойня или более детей) мертворожденный 9. Документ, а) документ установленной формы о рождении N_____ от "___"___________ ____ года подтверждающий факт ____________________________________________________________________________ рождения ребенка (наименование медицинской организации или Ф. И. О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) б) заявление ________________________________________________________________ (Ф. И. О. лица, присутствовавшего во время родов) от "___"_____________ _______ года _________________________ (подпись) 10. Основание восстановления решение суда__________________________________ записи акта о рождении __________________________________ (наименование суда) от "___"_____________ _______ года СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ 11. Фамилия 12. Имя 13. Отчество 14. Дата рождения "___"_____________ ______ года "___"_____________ ______ года 15. Место рождения 16. Гражданство 17. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
18. Место жительства
19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о заключении брака запись акта N______ от "___"_______________ _____ года ___________________________________________________ (наименование органа загса) б) свидетельства об установлении отцовства запись акта N______ от "___"_______________ _____ года ___________________________________________________ (наименование органа загса) в) заявления матери от "___"_______________ _____ года _______________________________ (подпись) 20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ______________________________ либо наименование и юридический адрес (подпись) организации, заявивших о рождении ребенка 21. Выдано свидетельство серия ______________ N _____________ 22. Иные сведения и служебные отметки
Печать Специалист _____________________________________ органа записи (подпись) актов гражданского состояния Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________ (подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N________ органа записи актов от "____"________________________ _______ года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК ОН ОНА 1. Фамилия до заключения брака 2. Фамилия после заключения брака 3. Имя 4. Отчество 5. Дата рождения "____"_______________ ______года "____"_____________________ ______года Возраст Исполнилось _______________лет Исполнилось _______________________лет 6. Место рождения 7. Гражданство 8. Национальность (графа заполняется по желанию лиц, заключивших брак) 9. Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака а) свидетельство о расторжении брака запись акта N ____ от "____" _________ ____года запись акта N____ от "____"___________ _____ года ___________________________________________ ______________________________________________ (наименование органа загса) (наименование органа загса) б) свидетельство о смерти запись акта N____ от "____" _________ ____ года запись акта N____ от "____"___________ _____ года _______________________________________________ _____________________________________________ (наименование органа загса) (наименование органа загса)
10. Место жительства
11. Документ, серия __________ N ______________ серия __________ N ________________ удостоверяющий _________________________________ ___________________________________ личность (наименование органа, выдавшего документ) (наименование органа, выдавшего документ) "____"____________ ______года "____"____________ ______года
12. Подписи лиц, заключивших брак
13. Выдано свидетельство серия ___________________ N _____________________
14. Иные сведения и служебные отметки
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется
_____________________ _____________________ (подписи лиц, вступающих в брак)
Печать Специалист ________________________________________________ органа записи (подпись) актов гражданского Руководитель органа состояния записи актов гражданского состояния _______________________ (подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ______ органа записи актов от "____" __________________________ _______ года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК ОН ОНА 1. Фамилия до расторжения брака 2. Фамилия после расторжения брака 3. Имя 4. Отчество 5. Дата рождения "____" _____________ _____ года "____" ________________ _____ года 6. Место рождения 7. Гражданство 8. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) 9. Дата прекращения брака "____" _________________________ ______ года
10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не достигших совершеннолетия от "___" ___________________ _____ года N ___________
б) решение суда о расторжении брака _________________________________________________ (наименование суда) от "___" __________________ _____ года
в) заявление одного из супругов и решение суда______________________________________________________________________ (наименование суда) от "___" _________________ _____ года о признании _________________________ безвестно отсутствующим или недееспособным (Ф. И. О.) (нужное подчеркнуть) или приговор суда _________________________________________________________________ (наименование суда) от "____ " ________________ _____ года об осуждении _____________________________ к лишению свободы на _______________ лет (Ф. И. О.)
11. Дата составления и запись акта N ____________ номер записи акта от "_____" ________________________ года о заключении брака ________________________________________ (наименование органа загса)
12. Место жительства 13. Документы, серия ________ N ______________ серия ________ N _______________ удостоверяющие _______________________________ ________________________________ личности (наименование органа, выдавшего документ) (наименование органа, выдавшего документ) "_____" ______________ ____ года "_____" ______________ ____ года
14. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ___________________________ (подпись) 15. Выдано свидетельство серия __________________________ N ______________________ 16. Иные сведения и служебные отметки
Печать Специалист ________________________________________ органа записи (подпись) актов гражданского состояния Руководитель органа записи актов гражданского состояния ________________ (подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N _______ органа записи актов от "____" __________________________________ _______ года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Дата рождения "____" ______________ _______ года 5. Место рождения 6. Дата составления запись акта N ________________ ________________________________________ и номер записи от "____" __________ ______ года ________________________________________ акта о рождении ______________________________ ________________________________________ (наименование органа загса) СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ 7. Фамилия 8. Имя 9. Отчество 10. Гражданство 11. Национальность (графа заполняется при наличии сведений о национальности в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) 12. Фамилия 13. Имя 14. Отчество 15. Гражданство 16. Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя) 17. Место жительства 18. Дата составления запись акта N _____________ и номер записи акта от "_____" _________________ ________ года о заключении брака ________________________________________ (наименование органа загса)
19. Основание для государственной решение суда об установлении усыновления ребенка регистрации усыновления: _________________________________________________ (наименование суда) от "____" ______________ _______ года
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка 21. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя _______________________ (подпись)
22. Выдано свидетельство серия _______________ N ___________
23. Иные сведения и служебные отметки
Печать Специалист _________________________________________ органа записи (подпись) актов гражданского Руководитель органа состояния записи актов гражданского состояния ___________________ (подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N______ органа записи актов от "_____" ________________________ __________года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Пол 5. Дата рождения "____" ______________ ____ года 6. Место рождения 7. Дата составления запись акта N_______ от "____"__________________ _____ года и номер записи _______________________________________________________ акта о рождении (наименование органа загса) 8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ 9. Фамилия 10. Имя 11. Отчество 12. Дата рождения "____"____________ _____ года "____"___________________ _____ года
13. Место рождения 14. Гражданство 15. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) 16. Место жительства 17. Основание для государственной регистрации установления отцовства: а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от "____"__________ ____года ____________________ ______________________ (подпись матери) (подпись отца) б) заявление отца ребенка от "____" __________________ ______года в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________ (наименование суда) от "____"____________________ _____года
18. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ____________________ (подпись) 19. Выдано свидетельство серия ________________ N ______________ 20. Иные сведения и служебные отметки
Печать Специалист _____________________________________________ органа записи (подпись) актов гражданского Руководитель органа состояния записи актов гражданского состояния ____________________ (подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____ органа записи актов от "___" __________________________ _______ года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Дата рождения "_____" ___________________________ ________ года 5. Место рождения 6. Дата составления запись акта N ___________ от "____" __________________ ______ года и номер записи _____________________________________________________________ акта о рождении (наименование органа загса) 7. Гражданство 8. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) 9. Место жительства 10. Подпись лица, переменившего имя 11. Выдано свидетельство серия ______________________ N _____________________ 12. Иные сведения и служебные отметки Специалист ____________________________________ (подпись)
Печать органа записи актов гражданского состояния Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________
(подпись) Наименование ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N______ органа записи актов от "_____"____________________ _____года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Дата рождения "_____"__________________ _______года
5. Место рождения 6. Пол 7. Гражданство 8. Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) 9. Дата смерти "_____" __________________ ______года 10. Место смерти 11. Причина смерти 12. Документ, подтверждающий факт смерти а) документ установленной формы о смерти N _______ от "____" _________________ ______года ___________________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации или Ф. И. О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица умершим (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________________ (наименование суда) от "_____"_____________________ _____года в) документ о факте смерти лица, необоснованно репрессированного ___________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) от "_____"_____________________ _____года
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти _________________________ (подпись) 14. Выдано свидетельство серия _________________ N __________________
15. Иные сведения и служебные отметки
Печать Специалист _______________________________________________ органа записи (подпись) актов гражданского Руководитель органа состояния записи актов гражданского состояния ______________________ (подпись)
____________
Утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
ФОРМЫ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Изображение Государственного герба Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
______________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество родился(лась) ________________________________________________ число, месяц, год (цифрами и прописью) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ место рождения _______________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ о чем ________________ года __________ месяца __________ числа составлена запись акта о рождении N __________ Отец _________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится по желанию отца) Мать _________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится по желанию матери) Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа загса ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Дата выдачи "______" __________________ ________ г.
М. П. Руководитель органа записи актов гражданского ________________ состояния
серия, номер
Изображение Государственного герба Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
______________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака) "______"_____________________ _______ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения и ____________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака) "______"_____________________ _______ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения заключили брак _______________________________________________ число, месяц, год (цифрами и прописью) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ о чем _____________ года ____________ месяца ___________ числа составлена запись акта о заключении брака N ________________ После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________________________________________ жене _________________________________________________________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа загса ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата выдачи "______"_________________ _______ г.
М. П. Руководитель органа записи актов гражданского состояния _______________
серия, номер
Изображение Государственного герба Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между ___________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака) "______"________________________ ________ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения и ____________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)
"______"_______________________ _________ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения прекращен ____________________________________________________ число, месяц, год (цифрами и прописью) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ на основании _________________________________________________ ______________________________________________________________ от "______" ____________________ _________ г. о чем _____________ года ____________ месяца ___________ числа составлена запись акта о расторжении брака N ________________ После расторжения брака присвоена фамилия: ему (ей) _____________________________________________________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа загса ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Свидетельство выдано _________________________________________ фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "______"________________ ________ г.
М. П. Руководитель органа записи актов гражданского состояния _______________
серия, номер
Изображение Государственного герба Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
______________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество "______" _________________________ _______ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения ______________________________________________________________ усыновлен (удочерена) ______________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении) и ____________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении) с присвоением ребенку фамилии ________________________________ имени _______________________ отчества _______________________ и указанием даты рождения "_____" ________________________ г. места рождения _______________________________________________ ______________________________________________________________ о чем ______________ года ______________ месяца ________ числа составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N _________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа загса ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Дата выдачи "______" _____________ _______ г.
М. П. Руководитель органа записи актов гражданского _____________ состояния
серия, номер
Изображение Государственного герба Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
______________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства) "______" _______________________ ________ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения ______________________________________________________________ признан отцом ребенка ________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество родившегося "_____" __________________ ________ г. ______________________________________________________________ место рождения ______________________________________________________________ у ____________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства) "______" __________________________ _______ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения ______________________________________________________________ с присвоением ребенку фамилии ________________________________ имени _______________________ отчества _______________________ о чем ____________ года ______________ месяца __________ числа составлена запись акта об установлении отцовства N ___________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа загса ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата выдачи "_______" _________________ ________ г.
М. П. Руководитель органа записи актов гражданского __________________ состояния
серия, номер
Изображение Государственного герба Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
______________________________________________________________ фамилия
______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство и ______________________________________________________________ национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени) "______"________________________ ________ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ переменил(а) фамилию, имя, отчество на _______________________
о чем _____________ года _____________ месяца __________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _____________
Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа загса ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата выдачи "_______" __________________ ________ г.
М. П. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________
серия, номер
Изображение Государственного герба Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
______________________________________________________________ фамилия ______________________________________________________________ имя, отчество ______________________________________________________________ гражданство "_____" __________________________ ________ г. дата рождения ______________________________________________________________ место рождения ______________________________________________________________ умер(ла) _____________________________________________________ число, месяц, год (цифрами и прописью) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ о чем ____________ года _____________ месяца ___________ числа составлена запись акта о смерти N _____________ Место смерти _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Место государственной регистрации ____________________________ наименование органа загса ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Дата выдачи "_____" ____________________ ________ г.
М. П. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________
серия, номер
____________