ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е
от 26 мая 2005 г. N 667-р г. Москва
Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации.
Председатель Правительства Российской Федерации М.Фрадков __________________________
УТВЕРЖДЕНА распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 г. N 667-р
(форма)
А Н К Е Т А (заполняется собственноручно)
+--------------+ ¦ ¦ ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦ фотографии ¦ ¦ ¦ 1. Фамилия _______________________________________ ¦ ¦ +--------------+ Имя ___________________________________________
Отчество ______________________________________
------------------------------------------------------------------- 2. Если изменяли фамилию, имя или ¦ отчество, то укажите их, а также ¦ когда, где и по какой причине ¦ изменяли ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 3. Число, месяц, год и место ¦ рождения (село, деревня, город, ¦ район, область, край, республика, ¦ страна) ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 4. Гражданство (если изменяли, то ¦ укажите, когда и по какой ¦ причине, если имеете гражданство ¦ другого государства - укажите) ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 5. Образование (когда и какие ¦ учебные заведения окончили, ¦ номера дипломов) ¦ Направление подготовки или ¦ специальность по диплому ¦ Квалификация по диплому ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 6. Послевузовское ¦ профессиональное образование: ¦ аспирантура, адъюнктура, ¦ докторантура ¦ (наименование образовательного ¦ или научного учреждения, год ¦ окончания) ¦ Ученая степень, ученое звание ¦ (когда присвоены, номера ¦ дипломов, аттестатов) ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 7. Какими иностранными языками и ¦ языками народов Российской ¦ Федерации владеете и в какой ¦ степени (читаете и переводите со ¦ словарем, читаете и можете ¦ объясняться, владеете свободно) ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 8. Классный чин федеральной ¦ гражданской службы, ¦ дипломатический ранг, воинское ¦ или специальное звание, классный ¦ чин правоохранительной службы, ¦ классный чин гражданской службы ¦ субъекта Российской Федерации, ¦ квалификационный разряд ¦ государственной службы (кем и ¦ когда присвоены) ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 9. Были ли Вы судимы (когда и за ¦ что) ¦ ----------------------------------+-------------------------------- 10. Допуск к государственной ¦ тайне, оформленный за период ¦ работы, службы, учебы, его форма, ¦ номер и дата (если имеется) ¦ -------------------------------------------------------------------
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
------------------------------------------------------------------- Месяц и год ¦ Должность с указанием ¦ Адрес организации ---------------¦ организации ¦ (в т. ч. за поступ-¦ ухода ¦ ¦ границей) ления ¦ ¦ ¦ -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------+-------+------------------------------+-------------------- -------------------------------------------------------------------
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
------------------------------------------------------------------- Степень ¦ Фамилия, ¦ Год, ¦ Место работы ¦Домашний адрес родства ¦ имя, ¦ число, ¦(наименование ¦ (адрес ¦ отчество ¦ месяц ¦ и адрес ¦ регистрации, ¦ ¦ и место ¦ организации), ¦ фактического ¦ ¦ рождения ¦ должность ¦ проживания) --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- --------+--------------+----------+---------------+---------------- -------------------------------------------------------------------
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство _____________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________ ___________________________________________________________________ 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 19. Наличие заграничного паспорта _________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ________________________________________ 21. ИНН (если имеется) ____________________________________________ 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"___" ______________ 20__ г. Подпись ______________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют М. П. документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"___" ______________ 20__ г. ____________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)
____________