ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
МОСКВА
Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.
Председатель Правительства Российской Федерации Д.Медведев __________________________
УТВЕРЖДЕНА распоряжением Правительства Российской Федерации от 16 февраля 2013 г. N 196-р
ФОРМА заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Заявление N ______ принято в ______________________________________ (наименование уполномоченного органа)
З А Я В Л Е Н И Е
|----------| |-------------------------------| | | | Оформление свидетельства | | Место | | РАЗРЕШАЮ | | для фото | | Начальник (руководитель) | |35 х 45 мм| | _____________________________ | | | | (наименование уполномоченного | |----------| | органа) | | __________ _______________ | | (подпись) (фамилия) | |-------------------------------|
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная программа). Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением: ___________________________________________________________________ (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание) ___________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия ___________________________________________________ Имя (имена) __________________________________________________ Отчество _____________________________________________________ (если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) ___________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
3. Семейное положение ________________________________________ (женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер ___________________________________________________________________ свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол _______________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________ ___________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) ___________________________________________________________________ (наименование иностранного государства, гражданство (подданство) ___________________________________________________________________ которого имеется (имелось прежде), ___________________________________________________________________ где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) ________________________ (по желанию)
8. Вероисповедание ___________________________________________ (по желанию)
9. Владение русским языком ___________________________________ ___________________________________________________________________ (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации ______________________________________________ ___________________________________________________________________ (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию _______________ ___________________________________________________________________
12. Образование ______________________________________________ ___________________________________________________________________ (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание ____________________________ ___________________________________________________________________ (дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия ____________ ___________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки _________________________ ___________________________________________________________________ (специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд), ___________________________________________________________________ стаж работы без специального образования и квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. д.)
|-----------------------------|---------------------|-------------| | Месяц и год |Должность с указанием| Адрес | |--------------|--------------| организации | организации | | поступления | увольнения | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------| | | | | | |--------------|--------------|---------------------|-------------|
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации ___________________________________ (в случае подачи заявления ___________________________________________________________________ в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании ______________________________ (в случае подачи заявления в территориальный ___________________________________________________________________ орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная ___________________________________________________________________ программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации, ___________________________________________________________________ документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное ___________________________________________________________________ проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии ____________________________________________ ___________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения ___________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: ___________________________________________________________________ (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве ___________________________________________________________________ работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное ___________________________________________________________________ образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную ___________________________________________________________________ деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т. п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
|-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------| | Фамилия, | Степень |Число,| Граж- | Адрес | Документ,| Профессия,| Вла- | | имя, | родства |месяц,| данство | места | удосто- | специаль- | дение| |отчество |(свойства)|год и |(в случае|житель-| веряющий | ность, | рус- | |(в случае | |место | измене- | ства | личность | квалифи- | ским | |изменения -| | рож- | ния - | |(наименова-| кация |языком| | прежние | |дения | когда по| |ние, серия,|(инвалид, | (да, | | фамилия, | | | какой | |номер, кем |пенсионер и| нет) | | имя, | | | причине)| | и когда | т. д. - в | | | отчество) | | | | | выдан) | случае | | | | | | | | |нетрудоспо-| | | | | | | | | собности) | | |-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------| | | | | | | | | | |-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------| | | | | | | | | | |-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------| | | | | | | | | | |-----------|----------|------|---------|-------|-----------|-----------|------|
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку _________________________________________________ (прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами ________ ___________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда и по каким статьям) ___________________________________________________________________
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников _____________________________________ ___________________________________________________________________ (да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства ______________________________________________________ ___________________________________________________________________ (единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения ________________ ___________________________________________________________________ (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства: за счет собственных средств __________________________________ по программе ипотечного кредитования _________________________ за счет средств иных источников ______________________________
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) _____________________________________________ ___________________________________________________________________
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) __________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г. Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой ___________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе. Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись _______________ Дата заполнения _______________
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
|-----------------------------------------------------------------| | Сведения и правильность заполнения заявления проверил,| |заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи| |заявителя подтверждаю __________________________________________ | | (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,| | _______________________________________________________________ | | принявшего заявление) | | | |Подпись ____________ Дата _________________ | | | |-----------------------------------------------------------------|
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
|-----------------------------------------------------------------| |Заявление ___________________ направляется в ___________________ | | (фамилия и инициалы | | заявителя) | | _______________________________________________________________ | | (наименование территориального органа ФМС России) | | _______________________________________________________________ | | (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, | | направившего заявление) | | | |Подпись _______________ Дата ________________ | | | |-----------------------------------------------------------------|
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
|-----------------------------------------------------------------| |Заявление ______________________________________________________ | | (фамилия и инициалы заявителя) | |направляется в _________________________________________________ | | _______________________________________________________________ | | (наименование уполномоченного органа исполнительной власти | | субъекта Российской Федерации) | |для принятия решения об участии в региональной программ субъекта| |Российской Федерации по оказанию содействия добровольному| |переселению соотечественников, проживающих за рубежом | | _______________________________________________________________ | | (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, | | направившего заявление) | | | |Подпись ______________ Дата ________________ | | | |-----------------------------------------------------------------|
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
|-----------------------------------------------------------------| |Информация о решении ___________________________________________ | | (наименование уполномоченного органа исполнительной власти | | _______________________________________________________________ | | субъекта Российской Федерации) | |об участии _____________________________________________________ | | (фамилия и инициалы заявителя) | | | |в ______________________________________________________________ | | (наименование региональной программы субъекта Российской | | Федерации по оказанию содействия | | _______________________________________________________________ | | добровольному переселению соотечественников, проживающих за | | рубежом) | | _______________________________________________________________ | | (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) | | _______________________________________________________________ | | (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, | | заполнившего форму) | | | |Подпись ______________ Дата ___________________ | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
|-----------------------------------------------------------------| | Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, | | ФСБ России и ФСКН России: | | ________________________________ ____________________________ | | (фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки) | | | |члены семьи заявителя: | | ________________________________ ____________________________ | | (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) | | ________________________________ ____________________________ | | (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) | | ________________________________ ____________________________ | | (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) | | ________________________________ ____________________________ | | (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) | | | | _______________________________________________________________ | | (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, | | заполнившего форму) | | | |Подпись ______________ Дата ___________________ | | | |-----------------------------------------------------------------|
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
|-----------------------------------------------------------------| | С решением уполномоченного органа исполнительной власти | | субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию | | Государственной программы | | | | ознакомил | | ________________________ ____________________________ | | (фамилия и инициалы (фамилия, имя, отчество | | заявителя) (полностью), должность | | сотрудника, заполнившего | | форму) | | | |Подпись _________________ Дата _______________ | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
Заполняется соотечественником, подавшим заявление об участии в Государственной программе
|-----------------------------------------------------------------| | С предлагаемыми в рамках Государственной программы и | | региональной программы переселения условиями: | | ______________________ _________________________________ | | (согласен (согласна) / (фамилия и инициалы заявителя) | | не согласен | | (не согласна)) | | | |Подпись _____________________ Дата _________________ | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы
|-----------------------------------------------------------------| |Выдано свидетельство участника Государственной программы: | |серия _________ номер __________ дата выдачи "__" _____ 20__ г. | | | |Свидетельство участника Государственной программы получил. | | ___________________ | | (подпись заявителя) | |"__" ________________ 20__ г. | | (дата получения) | |-----------------------------------------------------------------|
____________