П Р И К А З
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности
Зарегистрирован Минюстом России 20 августа 2007 г. Регистрационный N 10016
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Руководитель Федеральной службы Н.В.Юргель
___________
Приложение N 1
Регистрационный номер _______________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
З А Я В Л Е Н И Е (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_________ *О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _________ *Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________, предоставленной ___________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с _________ по ___________
+-----------------------------------------------------------------+ ¦1. ¦Организационно-правовая форма и полное¦ ¦ ¦ ¦наименование юридического лица/фамилия,¦ ¦ ¦ ¦имя, отчество (в случае если имеется),¦ ¦ ¦ ¦данные документа, удостоверяющего¦ ¦ ¦ ¦личность индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦2. ¦Сокращенное наименование* (если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦3. ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦4. ¦Место нахождения юридического лица;¦ ¦ ¦ ¦место жительства индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии (с указанием почтового¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------------------¦ ¦6. ¦Вид обособленного¦Адреса мест¦Виды работ, осуществляемые на¦ ¦ ¦объекта ¦осуществления¦объекте ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------+-----------------------------¦ ¦ ¦___ *Аптека ¦ ¦____ *розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами без¦ ¦ ¦ ¦ ¦права работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *с правом изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +-----------------+-------------+-----------------------------¦ ¦ ¦___ *Аптечный ¦ ¦____ *розничная торговля¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +-----------------+-------------+-----------------------------¦ ¦ ¦___ *Аптека ЛПУ ¦ ¦____ *с правом изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств, с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *с правом изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств, без¦ ¦ ¦ ¦ ¦права работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств, с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств, без¦ ¦ ¦ ¦ ¦права работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ ¦ +-----------------+-------------+-----------------------------¦ ¦ ¦___ *Аптечный ¦ ¦____ розничная торговля¦ ¦ ¦киоск ¦ ¦лекарственными средствами ¦ ¦ ¦___ *Аптечный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магазин ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------+-----------------------------¦ ¦ ¦___ *Аптечный ¦ ¦____ *оптовая торговля¦ ¦ ¦склад ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *оптовая торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами без¦ ¦ ¦ ¦ ¦права работы с¦ ¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами списков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПККН ¦ +---+-------------------------------------------------------------¦ ¦7. ¦Основной государственный¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации (для¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя),¦ ¦ ¦ ¦государственный регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦8. ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан _______________¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦ (орган, выдавший¦ ¦ ¦Единый государственный реестр¦ документ) ¦ ¦ ¦юридических лиц или индивидуальном¦Дата выдачи _________¦ ¦ ¦предпринимателе в Единый¦Бланк: серия ________¦ ¦ ¦государственный реестр¦N ______ ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦9. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦10.¦Наименование, код подразделения, адрес¦_____________________¦ ¦ ¦налоговой инспекции (с указанием¦Код подразделения ___¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦Адрес налоговой¦ ¦ ¦ ¦инспекции ¦ ¦ ¦ ¦_____________________¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦ (орган, выдавший¦ ¦ ¦органе ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи _________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ________¦ ¦ ¦ ¦N ______ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦12.¦Контактный телефон, факс соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦ +---+---------------------------------------+---------------------¦ ¦13.¦Адрес электронной почты (при наличии) ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+ __________________ * Нужное указать.
в лице ____________________________________________________________ (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ___________________________________ (Ф. И. О., подпись)
М. П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ________________________________ (Ф. И. О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________ ___________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________ ___________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "___" ________ 200___ г. за N ______________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: +-----------------------------------------------------------------+ ¦ N ¦Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов¦ представлено¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦1 ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦2 ¦Копии* учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦3 ¦Документ, подтверждающий уплату¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной пошлины за рассмотрение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензирующим органом заявления о¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦4 ¦Копии* документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное¦ ¦ ¦ ¦ ¦основание использования помещений для¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления лицензируемой деятельности¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦5 ¦Копии* документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное¦ ¦ ¦ ¦ ¦основание использования оборудования для¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления лицензируемой деятельности¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦6 ¦Копия* выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения¦ ¦ ¦ ¦ ¦о соответствии помещений требованиям¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарных правил ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦7 ¦Копии* документов о высшем или среднем¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтическом образовании, о стаже¦ ¦ ¦ ¦ ¦работы по соответствующей специальности¦ ¦ ¦ ¦ ¦и сертификата специалиста ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------+------+-------------¦ ¦8 ¦Доверенность на лицо, представляющее¦ ¦ ¦ ¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+ ___________ * Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал _______________ Документы принял _______________ ______________________________ ________________________________ (Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность, подпись)
М. П.
_____________
Приложение N 2
Регистрационный номер _______________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
З А Я В Л Е Н И Е (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ________, выданного _____________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _________ по __________
в связи с: ____ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____ *изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ____ *изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ____ *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ____ *реорганизацией юридических лиц в форме слияния
+-----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦ ¦ ¦ ¦ лицензиате ¦правопреемнике ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦1. ¦Организационно-правовая форма¦ ¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица / фамилия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦имя, отчество (в случае если¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеется), данные документа,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦2. ¦Сокращенное наименование*¦ ¦ ¦ ¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦3. ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦4. ¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица; место жительства¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя (с указанием¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦5. ¦Адреса мест осуществления¦Адрес ________¦Адрес _________¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦Основание ¦Основание ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием¦использования ¦использования ¦ ¦ ¦оснований использования¦______________¦_______________¦ ¦ ¦помещений и оснований¦Вид ¦Основные ¦ ¦ ¦изменения адресов мест¦обособленного ¦изменения ¦ ¦ ¦осуществления деятельности),¦объекта ______¦_______________¦ ¦ ¦виды обособленных объектов с¦ ¦Вид ¦ ¦ ¦указанием видов осуществляемых¦ ¦обособленного ¦ ¦ ¦работ на объекте ¦ ¦объекта _______¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦6. ¦Почтовый адрес лицензиата (с¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦7. ¦Основной государственный¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации¦ ¦ ¦ ¦ ¦(для индивидуального¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦8. ¦Данные документа,¦Выдан ________¦Выдан _________¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения¦______________¦_______________¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в¦ (орган, ¦ (орган, ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр¦ выдавший ¦ выдавший ¦ ¦ ¦юридических лиц или¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе¦Дата ¦Дата ¦ ¦ ¦в Единый государственный¦выдачи _______¦выдачи ________¦ ¦ ¦реестр индивидуальных¦Бланк: ¦Бланк: ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦серия ________¦серия _________¦ ¦ ¦ ¦N ____________¦ N ____________¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦9. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦10.¦Наименование, код¦Код ¦Код ¦ ¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦подразделения ¦подразделения ¦ ¦ ¦инспекции (с указанием¦______________¦_______________¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦Адрес ¦Адрес ¦ ¦ ¦ ¦налоговой ¦налоговой ¦ ¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦ ¦ ¦ ¦______________¦_______________¦ +---+------------------------------+--------------+---------------¦ ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________¦Выдан _________¦ ¦ ¦лицензиата на учет в налоговом¦______________¦_______________¦ ¦ ¦органе ¦ (орган, ¦ (орган, ¦ ¦ ¦ ¦ выдавший ¦ выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦выдачи _______¦выдачи ________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦ ¦ ¦ ¦серия ________¦серия _________¦ ¦ ¦ ¦N ____________¦N _____________¦ +---+------------------------------+------------------------------¦ ¦12.¦Данные документа,¦Выдан ________________________¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения¦______________________________¦ ¦ ¦изменений в сведения о¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи __________________¦ ¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия ______ N ________¦ ¦ ¦юридических лиц или¦ ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе¦ ¦ ¦ ¦в Единый государственный¦ ¦ ¦ ¦реестр индивидуальных¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ +---+------------------------------+------------------------------¦ ¦13.¦Контактный телефон, факс¦ ¦ ¦ ¦лицензиата ¦ ¦ +---+------------------------------+------------------------------¦ ¦14.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+ ___________ * Нужное указать.
в лице ____________________________________________________________ (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___"____________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ________________________________ (Ф. И. О., подпись )
М. П.
____________
Приложение N 3
Герб +-- --+ Российской ИФНС/лицензиату Федерации
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11
_______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. предоставить лицензию N __________ на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с _____ по _______ наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.)
Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон)
_____________
Приложение N 4
Герб +-- --+ Российской Соискателю/лицензиату Федерации лицензии
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11
_______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ N _____).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.)
Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон)
_____________
Приложение N 5
Герб +-- --+ Российской ИФНС/лицензиату Федерации
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11
_______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________ сроком действия с ______________ по _____________________, предоставленную ___________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на N _________ сроком действия с _______________ до окончания срока действия лицензии, наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.)
Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон)
_____________
Приложение N 6
Герб +-- --+ Российской Лицензиату Федерации
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298-46-28, 298-46-11
_______________ N ___________________ На N _____________ от _______________ +- -+ Выписка из приказа Росздравнадзора от _________ N ___________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________ сроком действия с ____________ по __________, предоставленную ___________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________ юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________ ___________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________
Причины отказа: нарушения ст. _______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя Федеральной службы / Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.)
Исполнитель ______________________ (Ф. И. О., телефон)
_____________
Приложение N 7
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______ от "___" _________200__ г.
З А Я В Л Е Н И Е* о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________ (полное наименование лицензиата) ___________________________________________________________________ (место нахождения лицензиата) ___________________________________________________________________ (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности) просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации-заявителя ___________ _______________ (подпись) (Ф. И. О.)
М. П. ______________ * 3аявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
_____________
Приложение N 8
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______ от "___" _________200__ г.
З А Я В Л Е Н И Е* о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии / копию документа, подтверждающего наличие лицензии ___________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя _________________ _____________ (подпись) (Ф. И. О.)
М. П. _______________ * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
____________