П Р И К А З
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 г. N 172
Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности
Зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 г. Регистрационный N 9340
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубова.
Министр М.Зурабов
_____________
Приложение
------------------------------------------------------------------- запол-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000 няется¦ ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом¦ (соответствующее подчеркнуть) и ¦___________________________________________ _______________ оста- ¦(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) ется в¦_________________________________ N истории болезни ________ меди- ¦ (домашний адрес) цин- ¦Место работы __________________ Основное/по совместительству ской ¦ (наименование организации) (нужное подчеркнуть) орга- ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок низа- ¦нетрудоспособности ции ¦Серия ____________ N _____________ ¦Выдан ________________________ 20__ г. _____________________ ¦ (число, месяц, год) (расписка получателя) ------+------------------------------------------------------------ ¦ Л И Н И Я О Т Р Е З А ¦ ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000 ¦(соответствующее подчеркнуть) +---------+ ¦_________________________________ _______________¦ Печать ¦ ¦(наименование и адрес лечебного (код медицин- ¦медицин- ¦ ¦учреждения или его штамп) ской организации¦ ской ¦ ¦Выдан ______________________ 20__ г. ¦организа-¦ ¦ (число, месяц) ¦ ции ¦ ¦___________________________ Возраст ____________+---------+ ¦(фамилия, имя, отчество (полных лет) ¦ нетрудоспособного) +---------+ ¦ ¦МУЖ.¦ЖЕН.¦ ¦Место работы ____________________________________+---------¦ ¦ (наименование организации) ¦(подчерк-¦ З ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)¦ нуть) ¦ А ¦Для предъявления по основному месту работы выдан+---------+ П ¦листок нетрудоспособности О ¦Серия ____________ N ______________________ Л +------------------------------------------------------------ Н ¦ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, Я ¦профзаболевание или его обострение, несчастный случай на Е ¦производстве (его последствия), уход за больным членом семьи Т ¦(в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), С ¦карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в Я ¦санатории, отпуск по беременности и родам: ¦____________________________________________________________ ¦ (при отпуске по беременности и родам указать В ¦ предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом Р ¦ семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в А ¦санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, Ч ¦ место нахождения санатория) О +------------------------------------------------------------ М ¦РЕЖИМ: ¦Направление в бюро МСЭ ¦ ¦__________ 20__ г. ¦ ¦Подпись председателя ВК _____ М +------------------------------+----------------------------- Е ¦Отметки о нарушении режима: ¦Регистрация документов в бюро Д ¦ Подпись врача: ______ ¦МСЭ _________ 20__ г. И +------------------------------¦ Ц ¦Находился в стационаре ¦Освидетельствован в бюро МСЭ И ¦с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.¦_____________ 20__ г. Н +------------------------------¦ С ¦Разрешена выдача (продление)¦Заключение бюро МСЭ _________ К ¦листка нетрудоспособности¦ (степень О ¦гражданам, находящимся вне¦_____________________________ Й ¦постоянного места жительства ¦ ограничения способности ¦с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.¦_____________________________ ¦Подпись руководителя +-----¦ к трудовой деятельности) О ¦медицинской ¦М. П.¦Подпись руководителя +-----+ Р ¦организации ____________¦ ¦бюро МСЭ ____________ ¦М. П.¦ Г +-----------------------------------------------------------+ А ¦ О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы Н +------------------------------------------------------------ И ¦ ¦ По какое число ¦Специаль- ¦Подпись З ¦С какого числа¦ включительно ¦ность и фа- ¦ врача А ¦ ¦ ¦милия врача ¦ Ц +--------------+------------------------+------------+------- И ¦С ___________ ¦________________________¦ ¦ И ¦(число, месяц)¦(прописью число и месяц)¦ ¦ +--------------+------------------------+------------+------- ¦С ___________ ¦________________________¦ ¦ ¦(число, месяц)¦(прописью число и месяц)¦ ¦ +--------------+------------------------+------------+------- ¦С ___________ ¦________________________¦ ¦ ¦(число, месяц)¦(прописью число и месяц)¦ ¦ +--------------+------------------------+------------+------- ¦С ___________ ¦________________________¦ ¦ ¦(число, месяц)¦(прописью число и месяц)¦ ¦ +------------------------------------------------------------ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ +---------+ ¦с ___________________________ _______________¦ Печать ¦ ¦ (прописью число и месяц) (специальность,¦медицин- ¦ ¦ } _______________¦ ской ¦ ¦Выдан новый листок фамилия, ¦организа-¦ ¦(продолжение) N ____________ _______________¦ ции ¦ ¦ подпись врача) +---------+
оборотная сторона
К сведению врача За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________________________________________ наименование организации Подразделение ___________ Должность(профессия) ________ Таб. N ____ Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта) ___________________________________ Не работал с "__" ___________ 20_ г. по "__" _________ 20__ г. Приступил к работе "__" ________ 20_ г. Подпись руководителя подразделения _______________________________ Подпись табельщика ______________ Дата _________________ ------------------------------------------------------------------- Продолжительность страхового стажа _____ лет ____ месяцев ____ дней Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть) Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) Подпись руководителя кадровой службы организации __________________ ------------------------------------------------------------------- Назначение пособия ------------------ Ф. И. О. _______________________________________ назначено пособие: по временной нетрудоспособности ¦по беременности и родам в размере ¦в размере ________ % за _______ календарных ¦100% за ________ календарных дней ¦ дней по уходу за больным ребенком, членом ¦ семьи в течение календарного года за ¦ _____________________ календарных дней¦ (с учетом настоящего периода нетрудоспособности) Пособие снижено с "__" ____________ 20__ г. / в пособии отказано (нужное подчеркнуть) по причине ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Акт формы Н-1 от "__" _______ 20__ г. _____________________________ Особые отметки ____________________________________________________
Сведения о заработной плате +-----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Число ¦ ¦ Тарифная ¦ ¦ ¦ ¦календарных¦ Сумма ¦ ставка ¦Средний¦ ¦Расчетный период для ¦ дней, ¦фактического¦(должност-¦дневной¦ ¦ исчисления пособия ¦учитываемых¦ заработка ¦ной оклад,¦зарабо-¦ ¦ ¦в расчетном¦за расчетный¦ денежное ¦ ток ¦ ¦ ¦ периоде ¦ период ¦вознаграж-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дение*) ¦ ¦ +---------------------+-----------+------------+----------+-------¦ ¦с "__" _____ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по "__" _____ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+
* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие +-----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Размер ¦ Размер ¦ ¦ ¦Число ¦Размер ¦ ¦дневного ¦дневного ¦ ¦ ¦кален-¦пособия¦ Размер ¦пособия, ¦пособия, ¦ ¦ ¦дарных¦в про- ¦дневного¦исчислен-¦исчислен-¦ ¦ За период ¦дней, ¦центах ¦пособия ¦ ного из ¦ ного из ¦ ¦ ¦подле-¦к зара-¦(в руб. ¦ макси- ¦ МРОТ ¦ ¦ ¦жащих ¦ботной ¦и коп.) ¦мального ¦ (в руб. ¦ ¦ ¦оплате¦ плате ¦ ¦ размера ¦ и коп.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пособия ¦ ¦ +---------------------+------+-------+--------+---------+---------¦ ¦с "__" _____ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по "__" _____ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+
За счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации ____________________________________________ (сумма пособия прописью) За счет средств работодателя ____________________________________ (сумма пособия прописью) ИТОГО (сумма к выдаче) __________________________________________ (сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _________ месяц Подпись главного (старшего) бухгалтера ________ Дата _________
______________