Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 г. N 534 "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы". (Регистрационный N 6966 от 30 августа 2005 г.)

Publié: Собрание законодательства Российской Федерации du 05.09.2005, № № 36 от 5 сентября 2005 г.

П Р И К А З

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 г. N 534

О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы

Зарегистрирован Минюстом России 30 августа 2005 г. Регистрационный N 6966

В целях совершенствования нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок оказания нейрореабилитационной, в том числе ранней нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы согласно приложению N 1.

1.2. Положение об организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации в составе лечебно-профилактического учреждения согласно приложению N 2.

1.3. Положение об организации деятельности Центра патологии речи и нейрореабилитации согласно приложению N 3.

1.4. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала центров (отделений) патологии речи и нейрореабилитации согласно приложению N 4.

1.5. Примерный перечень оборудования для оснащения центров (отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней нейрореабилитации согласно приложению N 5.

2. Организационно-методическое руководство по совершенствованию нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы возложить на Научно-методический центр патологии речи и нейрореабилитации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубова.

Министр М.Ю.Зурабов

____________

Приложение N 1

П О Р Я Д О К оказания нейрореабилитационной, в том числе ранней нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы

1. Настоящий Порядок регламентирует основные положения оказания нейрореабилитационной, в том числе ранней нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы.

2. Оказание нейрореабилитационной, в том числе ранней нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы начинает осуществляться в реанимационных отделениях или в палатах интенсивной терапии. При стабилизации жизненно важных функций и выхода из коматозного состояния пациенты переводятся из реанимационного отделения или блока интенсивной терапии в неврологическое, нейрохирургическое, реабилитационное отделения, в которых при благоприятном прогнозе определяются в палаты ранней нейрореабилитации для оказания ранних нейрореабилитационных мероприятий. Показаниями для перевода больных в палаты ранней нейрореабилитации являются: нарушения глотания; выраженные нарушения двигательных и высших психических функций, в том числе речи, с благоприятным прогнозом; ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для выполнения инструкций; отсутствие выраженных психических расстройств.

3. Палаты ранней нейрореабилитации осуществляют деятельность по:

- профилактике тяжелых последствий инсульта и черепно-мозговой травмы и проведению восстановительных мероприятий больным с выраженными нарушениями двигательных и высших психических функций в максимально ранние сроки. При этом в неврологических, нейрохирургических и реабилитационных отделениях, в которых создаются палаты ранней нейрореабилитации, устанавливается дополнительная численность медицинского и другого персонала (инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог и логопед);

- проведению комплексных медицинских, медико-психологических, медико-педагогических и медико-социальных мероприятий, включающих медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру и массаж, систематическую работу по стабилизации функции дыхания, восстановлению глотания, нарушенных когнитивных функций (внимания, восприятия, памяти, праксиса и гнозиса). При необходимости используются приемы растормаживания речи с помощью средств невербальной коммуникации.

4. Палаты ранней нейрореабилитации комплектуются оборудованием в соответствии с примерным перечнем, предусмотренным приложением N 5.

5. При наличии реабилитационного отделения в составе лечебно-профилактического учреждения больные переводятся из неврологического, нейрохирургического отделений в палаты нейрореабилитации этого отделения.

6. Больные со стойкими нарушениями речи и других высших психических функций, нарушениями опорно-двигательного аппарата из вышеуказанных отделений могут быть направлены в отделения Центра патологии речи и нейрореабилитации: стационар на дому, стационар с круглосуточным пребыванием, дневной стационар.

7. В амбулаторно-поликлинических условиях нейрореабилитация осуществляется по показаниям в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиник восстановительного лечения, психоневрологических диспансерах, врачебно-физкультурных диспансерах по месту жительства.

8. Больные с хорошим восстановлением функций после проведения лечения и нейрореабилитации на других этапах заболевания для закрепления положительных результатов могут быть направлены в санаторий, далее проводится динамическое наблюдение пациентов врачом-неврологом территориальной поликлиники.

___________

Приложение N 2

П О Л О Ж Е Н И Е об организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации в составе лечебно-профилактического учреждения

1. Настоящее Положение определяет порядок организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации в составе лечебно-профилактического учреждения.

2. Отделение патологии речи и нейрореабилитации (далее - Отделение) создается на базе лечебно-профилактического учреждения: республиканской (краевой, окружной, областной) или другой многопрофильной больницы и является его структурным подразделением.

3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого создано Отделение.

4. Структура и штатная численность медицинского и другого персонала Отделения утверждаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого оно создается.

5. Отделение осуществляет следующие функции:

- проведение интенсивных комплексных медицинских, медико-психологических, медико-педагогических, медико-социальных мероприятий в целях достижения стабилизации состояния больного и положительной динамики восстановления двигательных, высших психических функций, в том числе речи, развития и закрепления навыков самообслуживания, профилактики тяжелых осложнений последствий инсульта и черепно-мозговой травмы;

- обеспечение курсового комплексного (междисциплинарного) восстановительного лечения (фармако-, физио-, рефлексотерапия, индивидуальные и групповые логопедические занятия, психотерапия, лечебная физкультура и массаж), социально-бытовой и социально-трудовой реабилитации;

- внедрение в практику современных лечебно-диагностических технологий на основе последних научно-технических достижений, а также передового опыта аналогичных учреждений, в том числе в области информатизации.

6. В случае отсутствия в субъекте Российской Федерации Центра патологии речи и нейрореабилитации на Отделение могут быть возложены функции указанного Центра.

7. Отделение ведет необходимую учетную и отчетную документацию и представляет отчет о деятельности в установленном порядке.

8. Отделение комплектуется оборудованием в соответствии с примерным перечнем, предусмотренным приложением N 5.

___________

Приложение N 3

П О Л О Ж Е Н И Е об организации деятельности Центра патологии речи и нейрореабилитации

1. Настоящее Положение определяет порядок организации деятельности Центра патологии речи и нейрореабилитации.

2. Центр патологии речи и нейрореабилитации (далее - Центр) создается органом управления здравоохранением как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение или на базе республиканской (краевой, окружной, областной) больницы и является ее структурным подразделением.

3. Создание Центров, их число и мощность определяются с учетом особенностей и потребностей субъектов Российской Федерации.

4. Центр возглавляет руководитель (директор, главный врач), который назначается на должность и освобождается от должности органом управления здравоохранением или руководителем лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого создается Центр.

5. Структура и штаты медицинского и другого персонала Центра устанавливаются его руководителем в соответствии со штатными нормативами.

6. При организации Центра в составе лечебно-профилактического учреждения структура и штаты медицинского и другого персонала Центра определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения в зависимости от конкретных условий и потребности обеспечения деятельности Центра.

7. Центр осуществляет следующие функции:

- оказание комплексной диагностической помощи больным (детям, подросткам и взрослым) с нарушениями высших психических функций, в том числе речи, нарушениями коммуникации и общения, с сопутствующими двигательными, соматическими, неврологическими и психическими расстройствами, возникшими в результате перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы, а также медицинской, медико-психологической, медико-педагогической, медико-социальной нейрореабилитационной помощи;

- определение оптимальных объемов медицинских, медико-психологических и медико-педагогических мероприятий;

- составление и обеспечение программ курсового комплексного (междисциплинарного) восстановительного лечения (фармако-, физио-, рефлексотерапия, индивидуальные и групповые логопедические занятия, психотерапия, лечебная физкультура и массаж), социально-бытовой и социально-трудовой реабилитации;

- апробация и внедрение в практику современных методов диагностического обследования нарушенных функций больного, в том числе медицинских, медико-психологических, медико-педагогических, медико-социальных аспектов нейрореабилитации, медицинских технологий лечения и нейрореабилитации, а также диагностической и лечебной аппаратуры;

- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

- организация диспансерного наблюдения за больными, прошедшими нейрореабилитацию;

- обеспечение организационно-методического руководства специализированной нейрореабилитационной, нейропсихологической и логопедической службами в регионах с целью проведения эпидемиологических исследований и обеспечения поэтапного восстановительного лечения больных;

- осуществление статистического мониторинга и анализа результатов лечения и нейрореабилитации пострадавших во время военных действий, террористических актов, катастроф, насилия;

- формирование банка данных о больных, нуждающихся в лечении и организации поэтапной нейрореабилитации;

- проведение работ по повышению профессиональной подготовки специалистов по вопросам нейрореабилитации;

- ведение учетной и отчетной медицинской документации и представление отчета о деятельности Центра в установленном порядке;

- разработка методических рекомендаций, дидактических пособий, учебных аудио-, кино- и видеопрограмм.

8. Лечение и нейрореабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы в Центре осуществляется на основании заключения комиссии по отбору больных, создаваемой в Центре и возглавляемой главным врачом. В состав комиссии входят заместители главного врача, заведующие отделениями, ведущие специалисты Центра.

9. Комиссия по отбору больных оценивает состояние больного и с учетом показаний и противопоказаний направляет его в одно из отделений Центра или дает рекомендации по его нейрореабилитации в других медицинских учреждениях специализированных нейрореабилитационной, нейропсихологической и логопедической служб (кабинеты в поликлиниках по месту жительства, врачебно-физкультурных диспансерах, психоневрологических диспансерах, поликлиниках восстановительного лечения, санаториях).

10. Центр оснащается оборудованием в соответствии с примерным перечнем, предусмотренным приложением N 5.

11. Рекомендуемая структура Центра:

- консультативно-диагностическое отделение;

- отделение функциональной диагностики;

- стационар с круглосуточным пребыванием больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы;

- стационар на дому для больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы;

- дневной стационар для больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы;

- дневной стационар для больных с нарушениями общения и коммуникаций (логоневроз);

- амбулаторно-стационарный комплекс для детей и подростков: консультативно-диагностическое отделение; дневной стационар; стационар с круглосуточным пребыванием;

- фониатрическое отделение;

- отделение ЛФК и массажа;

- отделение по восстановлению бытовых и трудовых навыков;

- отделение клинической психологии;

- физиотерапевтическое отделение;

- организационно-методический отдел.

___________

Приложение N 4

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ медицинского и другого персонала центров (отделений) патологии речи и нейрореабилитации

I. Врачебный персонал

Врач-невролог из расчета 1 должность на 20 коек

Врач-психотерапевт из расчета 1 должность на 15 коек

Врач-физиотерапевт из расчета 1 должность в учреждении (отделении)

Врач-психиатр из расчета 1 должность на 25 коек

Врач-терапевт из расчета 1 должность на 40 коек

Врач по лечебной физкультуре в зависимости от объема работы

Врач-рефлексотерапевт в зависимости от объема работы

Врач функциональной диагностики в зависимости от объема работы

Врач-отоларинголог в зависимости от объема работы

При наличии детского отделения:

Врач-педиатр из расчета 1 должность на 20 коек

Заведующий отделением в отделении на 40 коек вместо 0,5 ставки врача в отделении на 40 и более коек - сверх должностей врачей

II. Средний медицинский персонал

Медицинская сестра палатная из расчета 1 круглосуточный пост на 20 коек

Медицинская сестра процедурной из расчета 1 должность на отделение (дневной стационар)

Инструктор по лечебной физкультуре из расчета 1 должность на 12 коек

Медицинская сестра по массажу из расчета 1 должность на 12 коек

Инструктор по трудовой терапии из расчета 1 должность на 30 коек

Старшая медицинская сестра соответственно должностям заведующих отделениями

III. Младший медицинский персонал

Младшая медицинская сестра по из расчета 1 круглосуточный уходу за больными, санитарка пост на 25 коек

Санитарка (буфетчица) из расчета 1 должность на 25 коек

Санитарка (ваннщица) в отделениях до 20 коек - 1 должность, в отделениях свыше 20 коек - 2 должности

Сестра-хозяйка из расчета 1 должность на 1 отделение

IV. Другой персонал

Медицинский психолог из расчета 1 должность на 20 коек

Инструктор-методист по лечебной в зависимости от объема работы физкультуре

Инструктор по труду в зависимости от объема работы

Логопед (дефектолог) для взрослых пациентов: - при индивидуальной работе с больным - 1,5 посещения в час - при работе с больным на дому - 1 посещение в час - при проведении групповых логопедических занятий - 8-10 посещений в 1,5 часа для детей: - при индивидуальной работе - 1,5 посещения в час - при индивидуальной работе при легких нарушениях речи - 4 посещения в час - при проведении групповых занятий - 5-8 посещений в час в зависимости от тяжести нарушений

Музыкальный руководитель из расчета 1 должность в учреждении (отделении)

Социальный работник из расчета 1 должность на 20 коек

Младший воспитатель в зависимости от объема работы

Оператор ЭВМ 1 должность на учреждение (отделение)

____________

Приложение N 5

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ оборудования для оснащения центров (отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней нейрореабилитации

1. Примерный перечень оборудования для оснащения центров патологии речи и нейрореабилитации (для детских центров - с учетом специфики детского возраста)

+-----------------------------------------------------------------+ ¦ N ¦ Наименование оборудования ¦ Минимально¦ ¦п/п¦ ¦необходимое¦ ¦ ¦ ¦ количество¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦ Оборудование для отделения функциональной диагностики ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦1. ¦Энцефалограф многоканальный с картированием ¦ 2 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦2. ¦Электрокардиограф ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦3. ¦Аппарат для ультразвуковой диагностики ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦4. ¦Аппарат для ультразвуковой диагностики сосудов ¦ 1 ¦ ¦ ¦(допплерография, дуплексное сканирование) ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦5. ¦Реоэнцефалограф ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦6. ¦Электромиограф с программой исследования ¦ 1 ¦ ¦ ¦вызванных потенциалов ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦7. ¦Комплекс для транскорниальной магнитной ¦ 1 ¦ ¦ ¦стимуляции ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦8. ¦Аппараты для мониторинга артериального давления ¦ 5 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦9. ¦Компьютерный томограф ¦ 1 ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦ Оборудование для отделения лечебной физкультуры и массажа ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦1. ¦Стол для кинезотерапии и массажа ¦ 3 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦2. ¦Маты напольные ¦ 3 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦3. ¦Гимнастические снаряды и устройства (мячи разного¦ ¦ ¦ ¦размера, веса, фактуры, гимнастические палки, ¦ ¦ ¦ ¦булавы, гантели, ортезы) ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦4. ¦"Шведская стенка" ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦5. ¦Параллельные брусья и ступеньки для обучения ¦ ¦ ¦ ¦ходьбе ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦6. ¦Тренажеры для восстановления движений в ¦ 5 ¦ ¦ ¦конечностях (степперы, тредбаны, велотренажеры) ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦7. ¦Психофизиологические комплексы для тренинга с ¦ 3 ¦ ¦ ¦биологически обратной связью, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦компьютерная стабилометрия ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦8. ¦Программно-аппаратный комплекс анализа ¦ 1 ¦ ¦ ¦движений "Биомеханика" ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦9. ¦Рефлекторно-нагрузочные устройства типа ¦ 15 ¦ ¦ ¦"Гравистат" ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦ Оборудование для физиотерапевтического отделения ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦1. ¦Аппараты для гальванизации ¦ 2 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦2. ¦Парафинонагреватели для озокерито-, ¦ 1 ¦ ¦ ¦парафинолечения ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦3. ¦Комплекс для гидротерапии ¦ 2 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦4. ¦Аппарат типа "Амплипульс" ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦5. ¦Аппарат ультразвуковой терапии ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦6. ¦Аппарат для лазеротерапии ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦7. ¦Аппарат типа "Миоритм" ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦8. ¦Аппарат типа "Искра" ¦ 1 ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦ Оборудование для логопедического кабинета ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦1. ¦Магнитофон ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦2. ¦Диктофон ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦3. ¦Метроном ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦4. ¦Зеркала ¦ 2 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦5. ¦Персональные компьютеры с программами ¦ 1 ¦ ¦ ¦восстановления высших психических функций, в том ¦ ¦ ¦ ¦числе речи ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦6. ¦Тонометр ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦7. ¦Набор логопедических зондов и шпателей ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦8. ¦Видеомагнитофон ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦9. ¦Видеокамера ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦10.¦Оборудование для проведения музыкальных занятий ¦ ¦ ¦ ¦(пианелла, караоке, музыкальные инструменты и ¦ ¦ ¦ ¦пр.) ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦ Методические пособия ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦1. ¦Схемы нейропсихологического обследования высших ¦ ¦ ¦ ¦психических функций, альбомы для диагностики ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦2. ¦Наглядно-дидактический материал - наборы ¦ ¦ ¦ ¦специальных таблиц, текстов, обучающих игр ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦3. ¦Учебно-методическая литература для пациентов - ¦ ¦ ¦ ¦сборники упражнений, книги для чтения, рабочие ¦ ¦ ¦ ¦тетради ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦ Оборудование для кабинетов социально-бытовой, ¦ ¦ трудовой реабилитации ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦1. ¦Специализированные стенды для социально-бытовой ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦2. ¦Предметы бытового обихода для больных с ¦ ¦ ¦ ¦нарушениями двигательных функций ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦3. ¦Приспособления и инструменты для выработки ¦ ¦ ¦ ¦навыков трудовой деятельности ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦4. ¦Специальные пособия и материалы для ¦ ¦ ¦ ¦восстановления мелких целенаправленных движений ¦ ¦ ¦ ¦рук ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦5. ¦Наборы приспособлений и оборудования для ¦ ¦ ¦ ¦проведения арттерапии (конструкторы, пазлы и пр.)¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦6. ¦Персональные компьютеры с игровыми программами ¦ 2 ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦ Оборудование для фониатрического отделения ¦ +-----------------------------------------------------------------¦ ¦1. ¦Многофункциональное рабочее место ¦1 компл. ¦ ¦ ¦фониатра-отоларинголога, укомплектованное для ¦ ¦ ¦ ¦диагностики и лечения с ларингоскопическим ¦ ¦ ¦ ¦набором ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦2. ¦Оборудование для аудиометрии ¦1 компл. ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦3. ¦Видеоларингостробоскоп ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦4. ¦Комплекс нейромышечной электрофонопедической ¦ 1 ¦ ¦ ¦стимуляции для диагностики, лечения и ¦ ¦ ¦ ¦профилактики нарушений глотания, речи и голоса - ¦ ¦ ¦ ¦вокаСТИМ ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦5. ¦Персональные компьютеры с программами для ¦ ¦ ¦ ¦восстановления голоса ¦ ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦6. ¦Магнитофон ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦7. ¦Диктофон ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦8. ¦Видеомагнитофон ¦ 1 ¦ +---+-------------------------------------------------+-----------¦ ¦9. ¦Видеокамера ¦ 1 ¦ +-----------------------------------------------------------------+

2. Примерный перечень оборудования для оснащения отделений патологии речи и нейрореабилитации, палат ранней нейрореабилитации (для детских отделений - с учетом специфики детского возраста)

____________