Постановление Правительства Российской Федерации от 11.10.1992 № 774 "Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния"

Опубликовано: Собрание законодательства Российской Федерации от 02.11.1992, № № 18 от 2 ноября 1992 г.

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от 11 октября 1992 г. N 774 г. Москва

Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния

Правительство Российской Федерации п о с т а н о в л я е т:

1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г. прилагаемые формы записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния: рождении, заключении брака, расторжении брака, усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества, смерти.

2. Установить, что бланки свидетельств о регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу на русском языке, а для республик в составе Российской Федерации - на русском языке и государственных языках республик, на территории которых выдаются эти документы. Образцы бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния разрабатываются и утверждаются Министерством юстиции Российской Федерации.

3. Изготовление бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния осуществляется Государственным производственным объединением "Гознак" при Министерстве финансов Российской Федерации.

4. Возложить функции заказчика по снабжению органов ЗАГСа бланками свидетельств о регистрации актов гражданского состояния по заявкам органов исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, краев, областей, автономной области, автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга на акционерное общество "Федеральная контрактная корпорация "Росконтракт" с оплатой выполняемых работ за счет средств, имеющихся в распоряжении соответствующих органов исполнительной власти.

5. Министерству юстиции Российской Федерации по согласованию с Министерством внутренних дел Российской Федерации закреплять за республиками в составе Российской Федерации, краями, областями, автономной областью, автономными округами, городами Москвой и Санкт-Петербургом серии свидетельств о регистрации актов гражданского состояния.

6. Признать утратившим силу пункт 6 постановления Совета Министров РСФСР от 27 апреля 1963 г. N 493 "Вопросы Юридической комиссии Совета Министров РСФСР".

Е. ГАЙДАР

____________

УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1992 г. N 174

ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N__________

от " "___________ 19 г. (первый, второй экземпляр)

Штамп органа загса

+-----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ С В Е Д Е Н И Я О Р Е Б Е Н К Е ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------+ 1. Фамилия _____________________________________________________________________________________ 2. Имя _________________________________________________________________________________________ 3. Отчество ____________________________________________________________________________________ 4. Пол _________________________________________________________________________________________ 5. Время рождения "__" ____________ 19___ г. 6. Место рождения__________город (селение)___________район____________область (край, республика) 7. Сколько родилось детей: _____________________________________________________________________ (один, двойня, тройня) 8. Живорожденный или мертворожденный ___________________________________________________________ 9. Который по счету ребенок родился у матери, включая новорожденного ___________________________ _________________________________________________________________________________________________ (считая умерших и не считая мертворожденных) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10. Документы, подтверждающие факт рождения ребенка Справка род. дома N_____ от "___"_________________ 19__ г.

------------------------------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 11. Фамилия ¦ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 12. Имя ¦ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 13. Отчество ¦ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 14. Время рождения " " 19 г. ¦" " 19 г. Возраст ¦ исполнилось лет ¦исполнилось лет -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 15. Национальность ¦ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 16. Место постоянного жительства ¦ город ¦город район ¦район область (край, республика) ¦область (край, республика) ул. ¦ул. д. кв. ¦д. кв. Постоянно проживает с 19 года ¦Постоянно проживает с 19 года -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 17. Где и кем работает ¦ (если не работает, то ¦ указать источник средства ¦ существования) ¦ -------------------------------------------------+----------------------------------------------- 18. Образование: ¦ (подчеркнуть) ¦ высшее, незаконченное высшее, ¦ высшее, незаконченное высшее, среднее общее, неполное среднее, ¦ среднее общее, неполное среднее, среднее специальное, начальное ¦ среднее специальное, и ниже. ¦ начальное и ниже. ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Сведения об отце указаны на основании:

а) записи акта о заключении брака N_____ от "___" _________19__ г. (дата регистрации) _____________________________________________________________________________________________ (наименование органа загса)

б) записи акта об установлении отцовства N____ от "___"__________ 19___ г. (дата регистрации) _____________________________________________________________________________________________ (наименование органа загса)

в) заявления матери от " " 19 г. (подпись матери) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 20. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись ------------------------------------------------------------------------------------------------- 21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при регистрации рождения и их подписи ------------------------------------------------------------------------------------------------- 22. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 23. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------

Заведующий отделом (бюро) загса М. П. Регистратор

___________

ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N

Штамп органа загса от " " ______________ 19 г. (первый, второй экземпляр)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Фамилия ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 Имя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Отчество ------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 Пол ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Время рождения " " 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 Место рождения город (селение) район область (край, республика) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 Место постоянного жительства город (селение) район область (край, республика) ул. д. кв. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования)

15. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------

М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор

Штамп органа загса от " " 19 г. (первый, второй экземпляр)

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ------------------------------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК ------------------------------------------------------------------------------------------------- ОН ¦ ОНА ------------------------------------------------------+------------------------------------------ ¦ 1. Фамилия ¦ до заключения брака ¦ после заключения ¦ брака ¦ ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 2. Имя ¦ ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 3. Отчество ¦ ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 4. Время рождения " " 19 г. ¦ " " 19 г. Возраст исполнилось лет ¦ исполнилось лет ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 5. Место город (селение) ¦ город (селение) рождения район ¦ район область (край, республика) ¦ область (край, республика) ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 6. Национальность ¦ ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 7. Где и кем работает ¦ (если не работает, то ¦ указать источник средств ¦ существования ¦ ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 8. Образование: среднее специальное, ¦ среднее специальное, (подчеркнуть) среднее общее, ¦ высшее, среднее общее, высшее, незакон- неполное среднее, ¦ незаконченное неполное среднее, ченное высшее, начальное и ниже. ¦ высшее, начальное и ниже. ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 9. Семейное В браке не состоял, ¦ В браке не состояла, положение вдов, ¦ вдова, разведен. ¦ разведена. ------------------------------------------------------------------------------------------------- Сведения об общих ___________________ 19 г. 10. детях (имя, год рождения) ___________________ 19 г.

------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Место город (селение) ¦ город (селение) постоянного район ¦ район жительства область (край, республика) ¦ область (край, республика) ул. д. кв. ¦ ул. д. кв. Постоянно проживает с года ¦ Постоянно проживает с года ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 12. Документы, удосто- ¦ веряющие личность ¦ ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 13. Подписи вступающих ¦ в брак (добрачные фамилии) ¦ ------------------------------------------------------+------------------------------------------ 14. Фамилия, имя, отчество лиц, ¦ свидетельствующих заключение ¦ брака и их подписи ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 15. Выдано свидетельство серия ____________ N _________________

------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------

М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор

Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N от " " 19 г. (первый, второй экземпляр)

------------------------------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ В БРАК ------------------------------------------------------------------------------------------------- ОН ¦ ОНА -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 1. Фамилия ¦ до расторжения брака ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- после расторжения ¦ брака ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 2. Имя ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 3. Отчество ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 4. Время рождения " " 19 г. ¦" " 19 г. Возраст исполнилось лет ¦исполнилось лет -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 5. Национальность ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- город (селение) ¦ город (селение) Место район ¦ район 6. постоянного область (край, республика) ¦ область (край, республика) жительства ул. д. кв. ¦ ул. д. кв. Постоянно проживает с года ¦ Постоянно проживает с года -------------------------------------------------------+----------------------------------------- Где и кем работает ¦ 7. (если не работает, то ¦ указать источник средств ¦ существования ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- Образование: среднее специальное, ¦ среднее специальное, 8. (подчеркнуть) среднее общее, ¦высшее, среднее общее, высшее, незакон- неполное среднее, ¦незаконченное неполное среднее, ченное высшее, начальное и ниже. ¦высшее, начальное и ниже. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 9. Состоял ли в браке: первом повторном ¦первом повторном (подчеркнуть) ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 10. Расторгаемый брак заключен в ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------- запись N от " " 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Основание записи о расторжении брака:

а) совместное заявление супругов от "____" ______________ 19___ г. N _________

б) решение суда о расторжении брака района (города) _____________________области (края, республики) от "_____" ___________ 19__ г. Число общих детей до 18 лет

в) решение суда__________________________ района (города) _____________________области (края, республики) от " "______________________ 19 г. о признании безвестно отсутствующим или недееспособным __________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

г) приговор суда ________________________ района (города)_____________________ области (края, республики) от " "______________ 19 г. об обсуждении __________________________________ (фамилия, _________________________________________________________ к лишению свободы на________ лет имя, отчество) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Сумма госпошлины,_________ руб., квитанция N_____ ¦ руб., квитанция N подлежащая взысканию, от " " 19 г. ¦от " " 19 г. и отметка об уплате ¦ (данные сбербанка) ¦ (данные сбербанка) ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 13. Документы, удосто- ¦ веряющие личность ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 14. Подписи расторгающих брак ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 15. Выданы свидетельства серия N ¦ серия N -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 16. Для отметок ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------------

М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N от " " ___________________ 19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ------------------------------------------------------------------------------------------------- ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 1. Фамилия ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 2. Имя ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 3. Отчество ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 4. Время рождения " " 19 г. ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 5. Место рождения, город (селение) ¦ номер и дата район ¦ записи акта ¦ о рождении область (край, республика) ¦ ¦ запись акта N_______________¦ от "____" _____________ 19 г.¦ ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 1. Фамилия ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 2. Имя ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 3. Отчество ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 9. Национальность ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 10. Фамилия ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 11. Имя ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 12. Отчество ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 13. Национальность ¦ ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- город (селение) ¦ город (селение) 14. Место постоянного район ¦ район жительства область (край, республика) ¦ область (край, республика) ул. д. кв. ¦ ул. д. кв. ---------------------------------------------------+--------------------------------------------- 15. Записываются ли усыновители ¦ родителями ребенка ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Основание записи решение _____________________________________ об усыновлении _____________________________________________ от " " ________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17. Подписи усыновителей ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------

М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N

от " " ___________________19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Фамилия ¦ 2. Имя -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 3. Отчество ¦ 4. Пол -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 5. Время рождения " " 19 г. ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 6. Место рождения, город (селение) ¦ запись акта N номер и дата район ¦ от " " 19 г. записи акта область (край, ¦ о рождении республика) ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 7. Фамилия, имя, отчество ¦ после установления отцовства ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 8. Фамилия ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 9. Имя ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 10. Отчество ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 11. Время рождения " " 19 г. ¦ " " 19 г. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 12. Национальность ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 13. Место постоянного город (селение) ¦ город (селение) жительства район ¦ район область (край, республика) ¦ область (край, республика) ул. д. кв. ¦ ул. д. кв. -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 14. Где и кем работает ¦ (если не работает, то ¦ указать источник средств ¦ существования) ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 15. Документы, удостоверяющие ¦ личность родителей ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Основание записи об установлении отцовства:

а) совместное заявление родителей от " " _________________ 19 г. __________________________ _____________________ (подпись матери) (подпись отца)

б) решение суда________________________ района (города)______________ области (края, республики) от " " ________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17. Фамилия, имя, отчество, адрес ¦ заявителя и его подпись ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18. Выдано свидетельство ___________ серия ________ N ________ , серия ___________ N _________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19. Для заметок ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------------

М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N от " " ____________________ 19 г. (первый, второй экземпляр)

Штамп органа загса ------------------------------------------------------------------------------------------------- ДО ПЕРЕМЕНЫ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ¦ 1. Фамилия ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 2. Имя ¦ -------------------------------------------------------+----------------------------------------- 3. Отчество ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Время рождения " " 19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. Место рождения, город (селение) район номер и дата область (край, республика) записи акта запиь акта N от " " 19 г. о рождении ------------------------------------------------------------------------------------------------- 6. Национальность ------------------------------------------------------------------------------------------------- 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. Место постоянного город (селение) район жительства область (край, республика) ул. д. кв. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 9. Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10. Отметка об уплате квитанция N от " " 19 г. госпошлины (данные сбербанка) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. Документы, удостоверяющие личность ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Подпись заявителя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13. Выдано свидетельство серия N ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------

М. П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N от " " 19 г. (первый, второй экземпляр) Штамп органа загса

------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Фамилия ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Имя ------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Отчество ------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Пол ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5*. Национальность ------------------------------------------------------------------------------------------------- 6. Время смерти " "__________________19 г. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 7. Место смерти город__________________ район __________________ область _________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. Причина смерти ------------------------------------------------------------------------------------------------- 9. Время и место " " 19 г. город (селение)_______________________________ рождения район ____________________ область (край, республика)

Возраст_________ исполнилось_________ лет. Для детей моложе одного года указать _________________месяцев и ______________ дней, а также какой по счету ребенок у матери _______ и возраст матери _______ лет ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10*. Где постоянно город (селение) ___________________________ район _______________________ проживал область (карй, республика)_________________________________________________ ул. _______________________________________________________________________ Постоянно проживал с ___________ года _____________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11*. Семейное положение (подчеркнуть): состоял в браке, никогда не состоял в браке, вдовец (вдова), разведен (а). ------------------------------------------------------------------------------------------------- 12*. Где и кем работал (если не работал, то указать источник средств существования, а для пенсионеров - также прежнее основное занятие) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13*. Образование: среднее специальное, (подчеркнуть) среднее общее, высшее, неполное среднее, незаконченное высшее, начальное и ниже ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Документы, подтверждающие Врачебное свидетельство N ______________от " "_________________ 19 г. факт смерти ------------------------------------------------------------------------------------------------- 15. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Выдано свидетельство________ серия ________________ N ____ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17*. Для отметок -------------------------------------------------------------------------------------------------

Заведующий отделом (бюро) загса М. П. Регистратор

_________________ *В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13 заполняются в отношении матери на основании врачебного свидетельства (фельдшерской справки) о смерти.

____________

УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1992 г. N 774

ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

Гражданин (ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родился (лась) Число, месяц, год _________________________________________________ (прописью) Место рождения: город, селение_____________________________________ район______________________________________________________________ область, край______________________________________________________ республика_________________________________________________________ о чем в книге регистрации актов о рождении 19 года месяца числа

произведена запись за N

Отец Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ национальность_____________________________________________________

Мать Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ национальность_____________________________________________________

Место регистрации Наименование и_____________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________

Дата выдачи " " 19 г.

М. П.

Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния

серия, номер

_____________

Герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

Гражданин Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

родившийся " " 19 г. место рождения ____________________________________________________

и гражданка Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

родившаяся " " 19 г. место рождения_____________________________________________________

заключили брак Число, месяц, год__________________________________________________ (прописью)

о чем в книге регистрации актов о заключении брака 19 года месяца числа произведена запись за N

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу_______________________________________________________________ жене_______________________________________________________________

Дата выдачи " " 19 г.

М. П.

Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния

серия, номер

___________

Герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между гражданином Фамилия, имя, отчество________________________________________

и гражданкой Фамилия, имя, отчество________________________________________

расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака 19 года месяца числа произведена запись за N

После расторжения брака присвоены фамилии:

ему________________________________________________________________ ей_________________________________________________________________

Свидетельство выдано гражданину(ке) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

Дата выдачи " " 19 г.

М. П.

Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния

серия, номер

___________

Герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Гражданин(ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

родившийся(аяся) " " 19 г.

место рождения_____________________________________________________

усыновлен (удочерена) гражданином Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________

и гражданкой Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________

в присвоением ему (ей) фамилии____________________________________________________________ имени___________________ отчества_______________________________

о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении) 19 года месяца числа

произведена запись за N

Место регистрации Наименование и________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа__________________________________

Дата выдачи " " 19 г.

М. П.

Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния

серия, номер

___________

Герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

Гражданин Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

признан отцом ребенка Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ родившегося " " 19 г. у гражданки Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства 19 года месяца числа произведена запись за N

Дата выдачи " " 19 г.

М. П.

Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния

серия, номер

___________

Герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА

Гражданин(ка) Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

родившийся(аяся) " " 19 г. место рождения_____________________________________________________ переменил(а) фамилию, имя, отчество, на____________________________

о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества 19 года месяца числа произведена запись за N

Дата выдачи " " 19 г.

М. П.

Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния

серия, номер

___________

Герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

Гражданин(ка) Фамилия,имя, отчество______________________________________________ умер(ла) Число, месяц, год__________________________________________________ (прописью) в возрасте лет

о чем в книге регистрации актов о смерти 19 года месяца числа произведена запись за N

Причина смерти_____________________________________________________ ___________________________________________________________________

Место смерти: город, селение_______________________________________ район______________________________________________________________ область, край______________________________________________________ республика_________________________________________________________

Дата выдачи " " 19 г.

М. П.

Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния

серия, номер

___________